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Fecha de Diligenciamiento

Nombres y Apellidos

No. de Identificación

Posición que ocupa en el núcleo familiar: Posición que ocupa en el núcleo familiar: MamáPapáHijo (a)Primo (a)Abuelo (a)Hermano (a)Sobrino (a)Tío (a)Cuñada (a)Pariente

Estado Civil Estado CivilSolteroUnión LibreCasadoSeparadoViudo

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Fecha de Expedición

Lugar de Expedición

Genero GeneroMasculinoFemenino

¿Pertenece a la Comunidad LGBT? ¿Pertenece a la Comunidad LGBT?SiNo

¿Es Líder Social? ¿Es Líder Social?SiNo

Dirección Actual

Barrio o Vereda

Ciudad, Pueblo o Corregimiento

Departamento

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo electrónico

Puntaje Sisben

Estrato

¿Vive en Casa? ¿Vive en Casa?PropiaPagando FinanciaciónFamiliarAlquiladaPrestadaInvasiónVive en Espacio Público

¿Vive en? ¿Vive en?CiudadPuebloVereda Cercana al PuebloVereda Retirada al PuebloFinca muy Retirada del Pueblo

¿Usted es? ¿Usted es?DesplazadoRe-insertadoAbandonadoVictima de la Violencia ComúnVictima de Violencia Intrafamiliar

Nivel de Escolaridad Nivel de EscolaridadNingunaPrimariaSecundariaTécnicaTecnológicaProfesionalEspecializaciones

Si es Estudiante, ¿En que Plantel Estudia?

¿El Plantel donde Estudia es? ¿El Plantel donde Estudia es?PúblicoPrivadoMixto

¿Grado de Semestre que Estudia Actualmente?

¿Que Estudios o Carrera Cursa Actualmente?

¿A Que se Dedica Actualmente / En que Trabaja?

Modalidad de Trabajo Modalidad de TrabajoIndependienteAsalariadoDesempleado

¿En que Empresa Trabaja?

¿Que Tipo de Contrato Tiene? ¿Que Tipo de Contrato Tiene?IndefinidoRenovación PeriódicaPor ServiciosPor Honorarios Profesionales

¿Que Negocio como Independiente Desarrolla?

¿Su Vivienda esta Construida en? ¿Su Vivienda esta Construida en?LadrilloAdobe de BarroBaharequeTablaPlásticoMixto

¿Con Cuantas Unidades Sanitarias Cuenta? ¿Con Cuantas Unidades Sanitarias Cuenta?123

¿Su Vivienda cuenta con Piso en? ¿Su Vivienda cuenta con Piso en?BaldosaCementoTablaTierraMixto

¿Cuantos Dormitorios tiene la Vivienda? ¿Cuantos Dormitorios tiene la Vivienda?1234

¿Con cuantos Computadores cuenta su Hogar? ¿Con cuantos Computadores cuenta su Hogar?1234

¿La Vivienda cuenta con Servicio de Internet? ¿La Vivienda cuenta con Servicio de Internet?NoTodo el TiempoPor Recargas

¿Que tipo de Acueducto tiene? ¿Que tipo de Acueducto tiene?PotableSemitratadaNo Tratada

¿Que tipo de Alcantarillado tiene? ¿Que tipo de Alcantarillado tiene?Redes dirigidas a ptarPozo SepticoRedes Dirigidas a Zanjones sin permiso Ambiental

¿Cuenta con Servicio Eléctrico? ¿Cuenta con Servicio Eléctrico?SiNo

¿Cuenta con Servicio Gas? ¿Cuenta con Servicio Gas?Pipa de GasRedes Domiciliarias

Estatura

Peso

Clasificación de su Raza Clasificación de su RazaMestizoBlancoAfrocolombianoIndígenaOtro

¿Cual es su EPS?

Fondo de Pensión

¿Que Ayuda recibe del Gobierno?

¿Que Ayudas a recibido del Gobierno?

Religión a la que Pertenece Religión a la que PerteneceCatólicaEvangélicaOtras

Exponga aquí sus Metas

¿Es usted Discapacitado? ¿Es usted Discapacitado?SiNoDiscapacidad Parcial

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